DISFUNGSIONAL UTERI BLEEDING (DUB)

 oleh : Nurannisa Fitria Aprianti

I.            KONSEP DASAR TEORI DUB

A.    DISFUNGSIONAL UTERI BLEEDING

1.      Pengertian

            Perdarahan rahim disfungsional atau DUB didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi dari endometrium proliferatif sebagai akibat anovulasi bila tidak ada penyakit organik (Hacker, edisi 2, 2001).

            Perdarahan uterus disfungsi adalah perdarahan abnormal dari uterus (lama, frekuensi, jumlah) yang terjadi di dalam dan di luar siklus haid, tanpa kelainan organ, hematologi, dan kehamilan, dan merupakan kelainan poros hipotalamus-hipofise-ovarium (Sadikin, 2005).

            Ini merupakan diagnosis penyingkiran dimana penyakit lokal dan sistemik harus disingkirkan. Sekitar 50 persen dari pasien ini sekurang-kurangnya berumur 40 tahun dan 20 persen yang lain adalah remaja, karena ini merupakan saat-saat dimana siklus anovulatori lebih sering ditemukan.

2.      Patofisiologi

Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus berovulasi maupun pada siklus tidak berovulasi.

a.       Siklus berovulasi

Perdarahan teratur dan banyak terutama pada tiga hari pertama siklus,haid. Penyebab perdarahan adalah terganggunya mekanisme hemostasi lokal di endometrium.

b.      Siklus tidak berovulasi

Perdarahan tidak teratur dan siklus haid memanjang disebabkan oleh gangguan pada poros hipothalamus-hipofisis-ovarium. Adanya siklus tidak berovulasi menyebabkan efek estrogen tidak terlawan (unopposed estrogen) terhadap endometrium. Proliferasi endometrium terjadi secara berlebihan hingga tidak mendapat aliran darah yang cukup kemudian mengalami iskemia dan dilepaskan dari stratum basal.(Manuaba edisi 2010 )

c.       Efek samping penggunaan kontrasepsi

Dosis estrogen yang rendah dalam kandungan pil kontrasepsi kombinasi (PKK) menyebabkan integritas endometrium tidak mampu dipertahankan.

Progestin menyebabkan endometrium mengalami atrofi. Kedua kondisi ini dapatmenyebabkan perdarahan bercak. Sedangkan pada pengguna alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kebanyakan perdarahan terjadi karena endometritis (Munro M. Dysfunctional uterine bleeding. Curr Op in Obstet Gynecol 2001)

3.      Penyebab

Perdarahan rahim disfungsional yang terjadi selama umur reproduksi dapat diakibatkan oleh berbagai penyebab misalnya :

a.       Gagalnya efek umpan balik positif  dari estrogen, pengubahan perifer yang abnormal dari androgen menjadi estrogen, atau cacat endometrium yang dapat berada dalam tingkat reseptor atau dalam sekresi atau pelepasan prostaglandin.

b.      Bila tidak ada sekresi progesteron (anovulasi) dan dalam perangsangan yang terus berlanjut, endometrium akan berproliferasi , sehingga mencapai tinggi yang abnormal. Terdapat vaskularitas yang hebat dan pertumbuhan kelenjar yang tanpa dukungan stroma. Endometrium akhirnya tumbuh melebihi perangsangan yang ditimbulkan oleh estrogen dan perdarahan terjadi, dengan peluruhan endometrium secara tidak teratur.

c.       Kelainan fungsi poros hipotalamus-hipofise-ovarium.

Usia terjadinya :

-   Perimenars                   (usia 8-16 tahun)

-   Masa reproduksi          (usia 16-35 tahun)

-   Perimenopouse            (usia 45-65 tahun

(Manuaba edisi 2010 )

4.      Gejala
     Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang.Kejadian tersering pada menarche (atau menarke: masa awal seorang wanita mengalami menstruasi) atau masa pre-menopause.

5.      Diagnosis

·         Keluhan subyektif : Terjadi perdarahan pervaginam yang tidak normal (lamanya, frekuensi dan jumlah) yang terjadi di dalam maupun di luar siklus haid.

·         Pemeriksaan fisik : Tidak ditemukan kehamilan (pembesaran uterus), kelainan organ maupun kelainan hematologi (faktor pembekuan).

6.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan hamatologi

b.      Pemeriksaan hormon reproduksi :FSH, LH, Prolaktin, E2, dan progesteron, prostaglandin F2.

c.       Biopsi, dilatasi, kuret bila tidak ada kontraindikasi.

d.      Pemeriksaan USG.

7.      Penatalaksanaan  pada Perdarahan Rahim Disfungsional

      Beberapa pasien mungkin memerlukan terapi penunjang berupa zat besi atau transfusi darah. Pasien dengan pemeriksaan pelvis yang normal dan dengan endometrium proliferatif yang dipastikan dengan biopsi endometrium terbaik diterapi dengan terapi hormonal. Pasien yang tidak memberi respons terhadap terapi hormonal secara cepat atau yang lebih tua daripada 35 tahunharus menjalani kuretase untuk menyingkirkan karsinoma endometrium. Pasien yang gagal memberi respons terhdap terapi hormonal dapat juga mengalami mioma submukosa atau polip endometrium dan dapat membutuhkan histereskopi untuk diagnosis dan terapi.

            Terapi hormonal mencakup progestin saja, kontrasepsi oral, atau terapi progestin-estrogen yang berurutan. Kalau biopsi endometrium awal menunjukkan endometrium yang proliferatif, terapi pilihannya adalah 5 mg medroksiprogesteron asetat tiap hari, baik selam 13 hari yang berurutan yang dimulai pada hari ke 14 dari siklus. Terapi ini akan mengubah endometrium proliferaktif menjadi jenis yang mirip sekretorik dan mencegah berulangnya perdarahan. Terapi progesteron harus dilanjutkan selama diperlukan. Kalau pasien ingin hamil, terapi pilihannya adalah klomifen sitrat.

            Kalau biopsi endometrium awal memperlihatkan endometrium sekretorik dan perdarahan yang abnormal terus berlanjut atau berulang, cacat patologik di dalam kavitas rahim harus dicurigai dan dilakukan histerosalpingografi atau histereskopi. Terapi pada peristiwa perdarahan akut dapat dicapai dengan kontrasepsi oral saja atau suatu kombinasiprogestin-estrogen yang berurutan. Kedua metode itu sama-sama efektif  dalam menghentikan perdarahan. Kalau kontrasepsi oral saja digunakan, 4 tablet sehari harus diberikan selama 7 hari. Biasanya perdarahan akan berhenti dalam 24 sampai 48 jam. Pasien harus diberitahu bahwa pada akhir terapi ini dapat terjadi perdarahan vagina yang lebih berat daripada biasanya. Pasien harus dilanjutkan dengan dosis harian kontrasepsi oral sebagaimana untuk kontrasepsi dan dipertahankan sekurang-kurangnya selam 6 bulan.

8.      Pengobatan
            Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:

a.       Menghentikan perdarahan.

b.      Mengatur menstruasi agar kembali normal

c.       Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%.

Menghentikan perdarahan.

Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:

a.      Kuret (curettage)

Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis

b.      Obat  (medikamentosa)

1)      Golongan estrogen.

            Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver.

            Dosis dan cara pemberian:

1)      Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari.

2)      Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong)

3)      Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari.

2)      Obat Kombinasi

Obat golongan ini diberikan secara bertahap bila perdarahannya banyak, yakni 4×1 tablet selama 7-10 hari, kemudian dilanjutkan dengan dosis 1×1 tablet selama 3 hingga 6 siklus.

3)      Golongan progesterone

Obat untuk jenis ini, antara lain:

a)      Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7-10 hari.

b)      Norethisteron: 3×1 tablet, diminum selama 7-10 hari.

c.       Mengatur menstruasi agar kembali normal

Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian:
Golongan progesteron: 2×1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi.

d.      Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.

Yang ini, mau tidak mau nginap di Rumah Sakit atau klinik,sekantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah.

Perkiraan hasil pengobatan (Prognosis)

Hasil pengobatan bergantung kepada proses perjalanan penyakit (patofisiologi)

a)      Penegakan diagnosa yang tepat dan regulasi hormonal secara dini dapat memberikan angka kesembuhan hingga 90 %.

b)      Pada wanita muda, yang sebagian besar terjadi dalam siklus anovulasi, dapat diobati dengan hasil baik, atau sukses.