BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Varisela merupakan salah satu penyakit sangat menular yang dapat menular
dengan sangat cepat. Varisela dapat merupakan penyakit kongenital, menyerang
bayi baru lahir, menyerang anak kurang dari 10 tahun terutama usia 5 sampai 9
tahun, bahkan orang dewasa. Pada anak sehat penyakit ini biasanya bersifat
jinak, jarang menimbulkan komplikasi dan hanya sedikit yang menderita penylit,
tetapi pada status immunitas yang menurun, seperti bayi baru lahir,
immunodefisiensi, tumor ganas, dan orang dewasa yang mendapat pengobatan
immunosupresan sering menimbulkan komplikasi bahkan menyebabkan kematian.
Penyebab penyakit ini adalah sejenis virus yang termasuk golongan Herpes
Virus, yaitu Varicella Zooster Virus (VZV). Pada kontak pertama virus
ini menyebakan penyakit cacar air atau chicken Pox, dan pada reaktivasi
infeksi, virus ini menyebabkan penyakit yang disebut sebagai herpes zooster
atau shingles.
Pencegahan terhadap varisela dapat dilakukan dengan pemberian immunisasi
aktif maupun pasif, dengan demikian maka penderita yang beresiko mendapatkan
komplikasi saat menderita penyakit varisela, atau menderita varisela yang
cenderung berat dapat diberi immunisasi untuk meningkatkan immunitasnya.
Penyakit ini pertama kali dilaporkan oleh Herbeden (1967) dan oleh Steiner
(1875) yang dapat memindahkan varisela kepada sukarelawan. 1888 von Bokay
pertama kali menemukan adanya hubungan antara penyebab varisela dengan Herpes
Zoster. 1922 Kudratitz melakukan percobaan skarifikasi yaitu dengan mengambil
cairan vesikel dari erupsi zoster yang khas dan diinokulasikan, ternyata
mengkibatkan suatu erupsi lokal dan generalisata seperti pada varisela. Paschen
(1917) menggambarkan adanya inclusion bodies pada pemeriksaan yang diambil dari
dasar vesikel dan menyebutkan bahwa penyebab penyakit varisella adalah sebuah
virus, kemudian Willer (1953) menemukan pertumbuhan virus varisela dan Zoster
pada kultur jaringan manusia dan didapatkan bahwa keduanya disebabkan oleh
virus yang identik
B.
Tujuan
1.
Agar
mahasiswa mampu mengetahui tentang penyakit varisella
2.
Agar
mahasiswa mampu mengetahui tanda-tanda gejala dan tahu cara penanganannya
BAB II
VARISELA-ZOOSTER
A.
Pengertian
Varisela adalah suatu penyakit
infeksi akut primer menular, disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV),
yang menyerang kulit dan mukosa, dan ditandai dengan adanya vesikel-vesikel.
Varisela,atau yang di kenal juga sebagai chicken pox atau cacar air,adalah
infeksi virus yang manyebabkan rash seperti blister (vesikel) pada permukaan
kulit dan membrane mukosa.
Varisela adalah infeksi akut primer oleh virus varisela-zoster yang
menyerang kulit dan mukosa,secara klinis trdapat gejala konstitusi,kelainan
kulit polimorfi,terutama berlokasi di bagian central tubuh.
B.
Penularan
Virus
varisela zoster penyebab penyakit cacar air ini berpindah dari satu orang ke
orang lain melalui percikan ludah yang berasal dari batuk atau bersin penderita
dan diterbangkan melalui udara atau kontak langsung dengan kulit yang terinfeksi.
Virus ini masuk ke tubuh
manusia melalui paru-paru dan tersebar ke bagian tubuh melalui kelenjar getah
bening. Setelah melewati periode 14 hari virus ini akan menyebar dengan
pesatnya ke jaringan kulit. Memang sebaiknya penyakit ini dialami pada masa
kanak-kanak daripada kalau sudah dewasa. Sebab itu seringkali orang tua
membiarkan anak-anaknya terkena cacar air lebih dini
Cara penularan cacar air mudah menjalar dari sekitar 2 hari sebelum bintik muncul dan berakhir sampai seluruhnya terbuka. Seorang anak dengan
cacar air harus dirawat dirumah hingga bekas bintik yang telah terbuka
mengering , biasanya sekitar 1minggu. Jika tidak yakin apakah anak telah siap
masuk sekolah, baiknya ditanyakan ke dokter. Cacar air sangat menular kebanyak anak-anak yang dengan saudara kandungnya yang
telah terkena cacar air akan terkena pula , menunjukkan gejala setelah 2
,minggu setelah anak pertama yang terkena. Untuk menghindari penyebaran ,
pastikan anak anda mencuci tanagan
mereka secara teratur, sebelum makan dan setelah menggunakan kamar mandi. Dan
hindarkan anak yang terkena cacar air dari saudra-saudaranya yang belum
tervaksin sejauh mungkin. Orang yang belum terkena cacar air juga dapat
mendapatkannya dari orang lain yang terkena ruam, tetapi mereka tidak dapat
mendpatkan ruam dengan sendiri karena ruam hanya dapat berkembang dari reaksi
virus VZV pada diri seeorang yang sebelumnya telah terkena cacar air.
Secara umum, seluruh jenis penyakit herpes dapat menular melalui kontak
langsung. Namun pada herpes zoster, seperti yang terjadi pada penyakit cacar
(chicken pox), proses penularan bias melui bersin, batuk, pakaian yang tercemar
dan sentuhan ke atas gelembung / lepuh
yang pecah. Pada penyakit herpes genetalis (genetalia), penularan terjadi
melalui perilak sex. Sehinga penyakit herpes genetalis ini kadang diderita
dibagian mulut akibat oral sex. Gejalanya akan timbul dalam masa 7-21 hari setelah seseorang mengalami kontak
(terserang) virus varisella zoster.
Seseorang yang mengalami cacar air dan kemudian sembuh, sebenarnya virus
tidak 100% hilang dari dalam tubuhnya, melainkan bersembunyi di dalam sel
ganglion dorsalis sisten daraf sensoris penderita. Ketika daya tahan tubuh
(imun) melemah, vierus akan kembali menyerang dalam bentuk herpes zoster dimana
gejala yang ditimbulkan sama dengan penyakit cacar air (chickenpox). Bagi
seseprang yang belum pernah mengalami cacar air, apabila terserang virus
varisella-zoster maka tidak langsung mengalami penyakit herpes-zoster akan
tetapi mengalami cacr air terlebih dahulu.
C.
Jenis atau klasifikasi
1.
Klasifikasi
varisella zoster
Vaeisella zoster di klasifikasikan
sebagai berikut
v
Famili :
Herpesviridae
v
Sub family :
Alphaherpesvirinae
v
Genus :
Varisellovirus
v
Spesies :
Varisella zoster
D.
Tanda dan Gejala
Varicella, atau
yang dikenal juga sebagai Chicken pox atau
Cacar Air, adalah infeksi virus yang menyebabkan rash
seperti blister (vesikel) pada permukaan kulit dan
membran mukosa. Vesikel
pada varicella umumnya timbul
pertama pada tubuh dan muka, kemudian menyebar ke
hampir seluruh tubuh, termasuk kulit kepala dan penis,
juga pada mukosa mulut, hidung, telinga, dan vagina.
Vesikel varicella lebarnya sekitar 1/5 – 2/5 inchi
(5 – 10 mm), mempunyai dasar yang kemerahan, dan akan
berkelompok setelah lebih dari 2 – 4 hari. Beberapa
orang hanya mengalami sedikit vesikel, meskipun
yang lainnya memiliki vesikel hingga ratusan. Bila
vesikel digaruk atau dipecah, keropeng dan vesikel
dapat terinfeksi oleh bakteri (infeksi sekunder
bakteri). Vesikel-vesikel baru akan tetap terbentuk,
sementara vesikel terdahulu pecah,
mengering
dan menjadi krusta, dengan demikian pada suatu
saat akan tampak bermacam-macam ruam kulit (polimorf).
vesikel biasanya beratap tipis, bentuknya bulat/lonjong
menyerupai setetes air sehingga disebut teardrop
vesicle.
Beberapa anak
mengalami demam, nyeri perut, atau
perasaan
tidak enak dengan vesikel pada kulit mereka.
Gejala
ini umumnya berakhir sekitar 3 hingga 5 hari, dan
demam berkisar antara 38,3oC hingga 39,4oC. Anak yang
lebih muda sering mengalami vesikel yang lebih sedikit
dibanding anak yang lebih tua atau orang
dewasa.
Secara umum, varicella adalah penyakit ringan, tetapi
dapat mematikan pada penderita leukemia atau
penyakit
lain yang melemahkan sistem immun.
Umumnya orang
hanya akan terserang varicella satu kali
seumur
hidup. Tetapi virus yang meyebabkan varicella dapat
dormant (tidak aktif sementara) pada tubuh dan menyebabkan
erupsi kulit yang berbeda (disebut
shingles/herpes
zoster), pada saat yang akan datang.
Inkubasi :
Berlangsung selama 10-14 hari
Prodromal
:
Terjadi pada hari 1
hingga hari ke 3
Berupa nyeri perut,
sakit kepala, anoreksia, batuk dan coryza, sakit tenggorokan, perasaan lemah
(malaise)
Kadang-kadang
terdapat kelainan scarlatinaform atau morbiliform
Erupsi
(rash):
Konvalescen:
Lesi
biasanya pecah membentuk krusta setelah 6 hari (2-12 hari) dan sembuh sempurna
dalam 16 hari (7-34 hari). Erupsi yang berkepanjangan atau lamanya pembentukan
krusta dan penyembuhan dapat terjadi pada imunitas seluler yang tidak cocok.
E.
Etiologi
Varisela disebabkan
oleh Varicella Zoster Virus (VZV). yang termasuk dalam kelompok Herpes
Virus tipe . Virus ini berkapsul dengan diameter kira-kira 150-200 nm. Inti
virus disebut capsid yang berebntuk ikosahedral, terdiri dari protein
dan DNA berantai ganda. Berbentuk suatu garis dengan berat molekul 100 juta dan
disusun dari 162 isomer. Lapisan ini bersifat infeksius.
VZV dapat
ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita. Virus ini dapat
diinokulasikan dengan menggunakan biakan dari fibroblas paru embrio manusia
kemudian dilihat dibawah mikroskop elektron. Di dalam sel yang terinfeksi akan
tampak adanya sel raksasa
berinti banyak (multinucleated giant cell) dan adanya badan inklusi
eosinofilik jernih (intranuclear eosinophilic inclusion bodies).
VZV menyebabkan
penyakit varisela dan Herpes Zoster. Kedua penyakit ini memiliki manifestasi
klinis yang berbeda. Pada kontak pertama dengan manusia menyebabkan penyakit
varisela atau cacar air, karena itu varisela dikatakan sebagai infeksi akut
primer. Penderita dapat sembuh, atau penderita sembuh dengan virus yang menjadi
laten (tanpa manifestasi klinis) dalam ganglia sensoris dorsalis, jika kemudian
terjadi reaktivasi maka virus akan menyebabkan penyakit Herpes zoster. Varisela
F.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan
laboratorium tidak dibutuhkan untuk diagnosis karena varisela dapat terlihat
dari gejala klinis. Kebanyakan pada anak-anak dengan varisela terjadi leukopeni
pada 3 hari pertama, kemudian diikuti dengan leukositosis. Leukositosis
mengindikasikan adanya infeksi bakteri sekunder, tetapi tidak selalu.
Kebanyakan pada anak-anak dengan infeksi bakteri sekunder tidak terjadi
leukositosis.
Pemeriksaan serologi
digunakan untuk mengkonfirmasi infeksi yang lalu untuk menentukan status
kerentanan pasien. Hal ini berguna untuk menentukan terapi pencegahan pada
dewasa yang terekspos dengan varisela. Identifikasi virus varisela zoster
secara cepat diindikasikan pada kasus yang parah atau penyakit belum jelas yang
membutuhkan pengobatan antiviral dengan cepat. Metode yang paling spesifik yang
digunakan adalah Indirect Fluorescent Antibody (IFA), Fluorescent Antibody to
Membrane Antigen (FAMA), Neutralization Test (NT), dan Radioimmunoassay (RIA).
Tes serologis tidak diperlukan pada anak, karena infeksi pertama memberikan
imunitas yang pasti pada anak.
Radiologi
Foto toraks :
Anak-anak dengan suhu yang tinggi dan gangguan respirasi seharusnya dilakukan
foto toraks untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan adanya pneumonia.
G.
Terapi/Penanganan
Antibiotik tidak
diberikan untuk mengobati infeksi varicella,
sebab penyakit ini disebabkan oleh virus. Antibiotika
hanya diberikan bila telah terjadi infeksi sekunder
oleh bakteri. Pengobatan varicella dapat dengan
pengobatan antiviral, seperti asiklovir (baik sistermik
ataupun topikal).
Pengobatan di rumah
:
1. Tujuan
perawatan di rumah untuk mengurangi rasa gatal dari varicella dan demam atau perasaan tidak enak yang menyertai.
2. Atasi
rasa gatal pada kulit dengan kompres basah atau memandikan pada air dingin atau air hangat setiap 3-4 jam selama beberapa hari pertama. Mandi
tidak memperparah varicella.
Kemudian keringkan tubuh (jangan
digosok).
3. Calamine
lotion paling sering digunakan untuk mengatasi
rasa gatal, tetapi jangan membarikan lotion
di dekat mata atau wajah pada anak yang lebih muda. Lainnya dapat diberikan bedak basah
atau bedak kering yang mengandung
salisil 2% atau mentol 1-2%. Potong kuku
untuk melindungi terhadap garukan, yang dapat menimbulkan infeksi pada vesikel yang pecah.
4. Varicella
pada mulut mungkin menyebabkan sulit makan
atau minum. Berikan air dingin dan makanan lunak. Hindari makanan/minuman yang mengandung asam tinggi, seperti jus jeruk, atau khususnya
garam. Nyeri pada mulut dapat
diatasi dengan memberikan acetaminophen (paracetamol)
secara rutin saat ada vesikel pada mulut.
5. Luka
pada daerah genetalia dapat terasa sangat nyeri. Krim anestesi yang mengurangi nyeri dapat diberikan. Tanyakan dokter anda.
6. Untuk
menurunkan panas, gunakan pengobatan nonaspirin seperti acetaminophen (paracetamol). Asprin jangan diberikan pada anak dengan varicella
atau penyakit akibat virus
lainnya, karena penggunaan aspirin dapatberhubungan dengan berkembangnya Reye
Syndrome.
Terapi
Terapi yang
diberikan pada varisela bersifat suportif, meliputi (Mehta, 2006; William,
2002):
- Penjagaan
hidrasi pada anak diperlukan, karena saat anak sakit nafsu makan
berkurang. Pada anak yang mendapat pengobatan Ancyclovir, obat akan
mengkristal di tubulus renalis, sehingga perlu hidrasi yang adekuat.
- Kebersihan
menyeluruh tetap harus dijaga (memotong kuku dan membersihkan badan).
Melarang anak menggaruk ruam untuk menghindari skar pada kulit. Memotong
kuku, memakaikan sarung tangan dan kaos kaki saat tidur dapat
menghindarkan garukan pada ruam.
- Pemberian
makanan yang sehat dan bergizi, tanpa pembatasan makanan.
- Tidak
ada pembatasan aktivitas pada anak-anak dengan varisela tanpa komplikasi.
- Kompres
dingin, mandi yang teratur untuk mengurangi gatal
- Obat
antiviral
- Obat
antihistamin
- Obat
antipiretik
H.
Pengaruh Pada Kehamilan
5 – 10% wanita dewasa rentan
terhadap infeksi virus varicella zoster. Infeksi varicella akut terjadi pada 1 :
7500 kehamilan.
Komplikasi
maternal yang mungkin terjadi :
1.
Persalinan preterm
2.
Ensepalitis
3. Pneumonia
Ibu
hamil termasuk dalam kelompok orang dewasa yang rentan terhadap penyakit chickenpox/varisela
apabila di masa mudanya belum pernah mengalaminya. Bagi ibu hamil dengan usia
kehamilan 1 hingga 3 bulan, memang bisa terjadi komplikasi terhadap janin bayi,
seperti keguguran, kelahiran mati atau bayi terkena sindrom congenital
varicella (infeksi pada janin kuartal pertama kehamilan) yang cukup berbahaya
baik bagi sang janin maupun si ibu. Namun memang prevalensi ibu hamil penderita
cacar air yang mendapat komplikasi ini masih rendah (sekitar 2 dari 100 kasus).
Kehamilan cenderung memperburuk perjalanan penyakit varicella. Infeksi
varicella pada kehamilan meningkatkan risiko kejadian komplikasi pneumonia.
Infeksi varicella pada trimester awal kehamilan memunculkan risiko kelainan
kongenital, sebesar 0,4 – 2%.
Pada
infeksi yang terjadi pada akhir kehamilan (secara kesepakatan ditetapkan 5 hari
sebelum atau sesudah kelahiran) memunculkan risiko transmisi vertikal, yang
dapat mengakibatkan bayi baru lahir mengalami infeksi varicella berat14. Pada
pasien dengan status imun rendah, bayi baru lahir, dan ibu hamil, bila sudah
terjadi infeksi, prinsip terapi adalah suportif dan pemberian anti viral sesuai
indikasi. Anti viral terpilih adalah acyclovir, yang akan bekerja efektif bila
diberikan dalam 72 jam pertama sesudah munculnya lesi. Indikasi mutlak
pemberian terapi anti viral meliputi status imun rendah, manifestasi klinis
berat, serta kehamilan trimester ke-315.
Pasien
dengan varicella perlu dirawat bila keadaan umum lemah, lesi luas, atau untuk
keperluan isolasi. cacar air dengan mudah menular pada orang lain. Untuk
mencegah penularan, terutama pada bayi atau wanita hamil yang belum pernah
terinfeksi, jauhkan mereka dari penderita paling tidak selama 21 - 28 hari. Ibu
hamil yang pernah terinfeksi Chickenpox mempunyai kekebalan terhadap virus
tersebut.
Antibodi
yang dimiliki ibu ditransfer ke janin melalui Plasenta. Oleh sebab itu, ibu
hamil yang sudah memiliki kekebalan tidak perlu khawatir terjadi komplikasi
terhadap dirinya maupun bayinya bila berdekatan dengan orang yang menderita
Chickenpox. Bila ibu tidak yakin sudah mempunyai kekebalan atau belum, bisa
dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui tingkat kekebalan.
Bila
tubuh memang belum memiliki kekebalan dan ibu harus berhadapan dengan orang
yang menderita chickenpox, bisa diberikan zoster immune globulin (ZIG) pada
hari keempat sejak terpapar penderita chickenpox.Ibu tidak bisa diberi vaksin
chickepox, bila sedang hamil.
I.
Pengaruh Pada Persalinan
Ø
Berat badan lahir rendah
Ø
Prematur
Ø
Lahir sesar
J.
Diagnosa banding
Beberapa penyakit mempunyai ruam yang sama dengan varisela antara lain
(William, 2002; Mehta, 2006):
- Small
pox/ cacar (ruam terkonsentrasi pada ekstremitas dan muncul pada fase yang
sama)
- Infeksi
coxsackie virus (lebih sedikit ruam dan tidak menyebabkan krusta)
- Impetigo
(lebih sedikit ruam, tidak ada vesikel klasik, pewarnaan gram positif,
respon terhadap agen antimikroba, lesi perioral atau periferal)
- Papular
urtikaria (riwayat gigitan serangga, ruam nonvesikuler)
- Skabies
(tidak ada vesikel yang khas)
- Parapsoaris
(jarang terjadi pada anak di bawah 10 tahun, kronik atau rekuren, sering
terdapat riwayat varisella sebelumnya)
- Ricketsialpox
(bekas gigitan kutu, ruam yang lebih kecil, tidak berkrusta)
- dermatitis
herpetiformis (urtikaria kronis, pigmentasi residual)
- Dermatitis
kontak
- Infeksi
enterovirus
- Infeksi
Herpes Simplex Virus
K.
Komplikasi
Resiko
komplikasi varisela bervariasi berdasarkan umur. Komplikasi jarang terjadi pada
anak-anak yang sehat, namun sering mengenai orang-orang dewasa di atas 15 tahun
dan bayi di bawah 1 tahun (CDC, 2005).
- Infeksi
Bakteri Sekunder. Varisela menyebabkan pasien lebih mudah menderita
infeksi bakteri sekunder.
- Komplikasi
pada CNS (sistem saraf pusat)
- Pneumonia.
Pneumonia biasa terjadi pada penderita yang imunocompremised, wanita
hamil, atau dewasa dan sering menjadi fatal. Batuk, dyspnea, tacyphnea,
rales, dan sianosis muncul 3-4 hari setelah onset dari ruam.
- Herpes
zoster. Merupakan komplikasi yang lambat terjadi pada varisela, yaitu
beberapa bulan sampai tahun setelah infeksi primer. Terjadi pada 15%
pasien varisela. Disebabkan oleh adanya virus yang menetap di ganglion
sensoris. Gejalanya rash vesikular unilateral, terbatas pada 1-3 dermatom.
Rash ini menimbulkan rasa nyeri pada anak-anak yang lebih tua dan dewasa.
- Otitis
media (5%)
- Hepatitis
Hepatitis
berat dengan manifestasi klinis jarang terjadi pada anak-anak sehat dengan
varisela.
- Glomerulonefritis
Haemorrhagic
varicella
L.
Pencegahan
1. Semua
anak-anak kurang dari 13 tahun harus mendapatkan dua dosis vaksin cacar air
jika mereka tidak pernah memiliki penyakit cacar air. Mereka harus mendapatkan
dosis pertama mereka antara 12 dan 15 bulan dan dosis kedua pada 4 hingga 6
tahun.
2. Semua remaja
13 tahun dan lebih tua dan orang dewasa, khususnya wanita tidak hamil usia
subur, yang belum pernah menderita cacar air dan belum pernah divaksinasi,
harus mendapatkan dua dosis 4 sampai 8 minggu terpisah.
3. Dosis
catch-up cacar kedua ini dianjurkan untuk anak-anak, remaja, dan orang dewasa
yang sebelumnya hanya satu dosis.
4. Ibu hamil
yang tidak diketahui kebal harus divaksinasi setelah bayinya lahir.
Vaksin cacar air tidak boleh diberikan kepada wanita selama kehamilan.
5. Selama wabah
cacar air, orang yang hanya menerima satu dosis vaksin harus menerima dosis
kedua.
BAB III
KESIMPULAN
Varisela dan Herpes Zoster adalah
dua penyakit ini memiliki manifestasi klinis yang berbeda, namun keduanya
disebabkan oleh virus yang sama yaitu VZV (Varicella Zoster Virus).
Varisela merupakan penyakit yang
sering menyerang anak usia 5-9 tahun. Kasus varisela meningkat pada musim
peralihan dari musim panas ke musim hujan atau sebaliknya. Namun kasus ini
dapat menjadi penyakit musiman jika terjadi penularan dari seorang penderita
yang tinggal di populasi padat. Varisela pada anak akan menimbulkan manifestasi
klinis yang lebih ringan dibandingkan pada orang dewasa. Pada anak sehat
varisela biasanya ringan, namun pada anak dengan sistem imun yang menurun karena
degenerasi maligna, immunodefisiensi, ataupun pada anak dengan pengobatan
immunosupresan, kasus varisela dapat menjadi berat akibat timbulnya komplikasi
sampai menyababkan kematian
Herpes Zoster adalah penyakit yang
terjadi akibat reaktivasi virus yang tidak sepenuhnya dapat dihilangkan saat
viremia selesat. Virus yang diam di dalam ganglia dorsalis ini akan aktif saat
terjadi penurunan kekebalan alami ataupun saat pasien mendapat terapi dengan
obat immunosupresif.
Pada anak sehat, varisela biasanya
ringan dan dapat sembuh sendiri, pengobatan simptomatik dapat diberikan untuk
menghilangkan gatal. Antibiotik dapat diberikan jika terjadi infeksi sekunder.
Antivirus sebaiknya diberikan secepat mungkin pada orang dengan
immunodefisiensi seperti leukemia, keganasan, bayi baru lahir, penyakit
kolagen, sindrom nefrotik, dan penderita dengan immunosupresan oleh obat-obat
sitostatik atau koetikosteroid, radioterapi. Antivirus yang biasa dipergunakan
adalah asiklovir, Valacylovir, Famciclovir .
Pencegahan dapat dilakukan dengan
memberikan Vaksinasi virus yang telah dilemahkan, menggunakan VZIG (Varisela
Zoster Immunoglobulin), ataupun menggunakan obat anti virus.
DAFTAR PUSTAKA
Buku Pintar Kesehatan Kehamilan, Elizabeth,
MD. Inimedia
Hudomosiwito, Tjondro, Ratma Sipreapto Samil, Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta
: 1992.429
Synopsis Obstetri, edisi 2,
Prof Dr. Rustam Muchtar, MPH editor : Dr. Delfi Luntan
Buku Kapita Selekta Kedokteran, Mansjoer. Media Aesculapius