Oleh : Sri Hardiani
LETAK SUNGSANG
1 . Pengertian Letak Sungsang
1. Apabila bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian
terendah (Prawirohardjo, 2002)
2. Janin yang letaknya memanjang (membujur)
dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah. (Prof, Dr. Rustam
Mochtar, 2003)
3. Letak bayi
sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong
merupakan bagian terbawah (didaerah pintu atas panggul/simfisis). (dr. Doddy
Ario K, dkk, 2001)
2.
Etiologi
Menjelang kehamilan aterm, cavum uteri telah mempersiapkan janin pada letak
longitudinal dengan presentassi puncak kepala. Faktor-faktor predisposisi untuk
presentasi bokong diluar usia gestasi adalah relaksasi uterus yang disebabkan
oleh multiparitas, janin multiple, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus,
riwayat presentasi bokong, anomaly uterus dan berbagai tumor dalam panggul.
Letak janin dalam uterus bergantung pada prses
adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang
lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative lebih banyak, sehingga
memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat
menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong
dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar dari kepala, maka bokong dapat
dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala
berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian
dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala. Factor-faktor lain yang memegang peranan
dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah multiparitas, hamil kembar,
hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, dan panggul sempit. Kadang-kadang
letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus.
Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan
letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus. (Wiknjosastro,
2007)
3.
Macam-Macam Letak Sungsang
1.
Letak bokong murni (Fank Breech)
Letak bokong
dengan kedua tungkai kaki terangkat keatas, kadang kaki sampai menyentuh
telinga.
Gambar 1.1 Letak Bokong (Frank Breech)
2.
Letak bokong sempurna (complet breech)
Letak bokong dengan kedua tunkai terangkat keatas.
Gambar 1.2 Letak Bokong Kaki Sempurna
3. Letak bokong kaki tidak sempurna
(incomplete breech)
Bila satu kaki diatas dan kaki yang lainnya
dibawah, dalam dunia kedokteran disebut presentase bokong kaki, Tetapi, kasus
letak sungsang jenis ini jarantg ditemui
Gambar1.3 Letak bokong kaki tidak sempurna (incomplete
breech)
4. Letak kaki sempurna (terbawah dua kaki)
Gambar1.4 Letak Kaki Sempurna
4. Frekuensi
35% adalah
complete breech presentation dan 25% adalah incomplete breech.
Menurut Karno, 2000 penyebabnya ada 2, yaitu :
1.
Faktor janin
Karena
ukurannya lebih kecil dibandingkan dengan ruangan rahim ibu. Akibatnya, janin
bebas berputar, baik ke atas maupun ke bawah (janin prematur/ kecil,
hidramnion, multipara) serta janin yang sudah mati.
2.
Faktor ibu
Karena
bentuk rahim yang tidak normal, air ketuban yang terlalu banyak, adanya tumor,
placenta dibawah.
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang
lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal
yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang
sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Sedangkan
hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada
waktu kepala memasuki rongga panggung serta akibat retraksi uterus yang dapat
menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang
lebih lama dari 8 menit setelah umbilicus dilahirkan, akan membahayakan
kehidupan janin. Selain itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir
dapa membahayakan, karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas.
Bahaya asfeksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini
sering dijumpai pada presentasi bokong letak sempurna atau bokong kaki tidak
sempurna, tetapi jarang dijimpai pada presentasi bokong.
Perlakuan pada kepala janin terjadi karena kepala
harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat daripada presentasi
kepala, sehingga tidak ada waktu bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan
besar dan bentuk panggul. Kompresi dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat,
sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak.
Bila didapatkan disproporsi sefalo pelviks, meskipun
ringan, persalinan dalam waktu sungsang sangat berbahaya. Adanya kesempitan
panggul sudah harus diduga waktu pemeriksaan antenatal, khususnya pada
primigravida dengan letak sungsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan lebih
teliti, termasuk pemeriksaan panggul rountgenologik atau M.R.I untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya kesempitan. Multiparitas dengan riwayat
obstetric yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam letak sungsang akan
berlangsung lancer, sebab janin yang besar dapat menyebabkan disproporsi
meskipun ukuran panggul normal. (Wiknjosastro, 2007)
6 .
Tanda dan gejala
1. Keluhan
umum yang sering dinyatakan oleh ibu dengan kehamilan letak sungsang adalah
terasa penuh dibagian atas dan gerakan janin terasa lebih banyak dibagian
bawah.
2. Pada
pemeriksaan abdomen,tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni
kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba
bulat dan member kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan
semudah kepala. Auskultasi menunjukan DJJ lokasinya setinggi atau sedikit lebih
tinggi dari pada umbilikus)
3. Pada pemeriksaan dalam, dapat diraba
adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan
anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki
terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak
sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang
telapak tangan. (Wiknjosastro, 2007)
7.
Diagnosis
Diagnose letak sungsang pada
umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar
atau abdomen,tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan
kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan
member kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah
kepala. Auskultasi menunjukan DJJ lokasinya setinggi atau sedikit lebih tinggi
dari pada umbilikus). (Wiknjosastro,
2007)
Apabila
diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena
misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air
ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Pada
pemeriksaan dalam, dapat diraba adanya bokong yang ditandai dengan adanya
sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan
ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. (Wiknjosastro,
2007)
Apabila
masih ada keragu-raguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografi atau M.R.I. (Magnetic Resonance Imaging). (Wiknjosastro, 2007)
8. Penatalaksanaan/ Cara Penanganan
1.
Waktu Hamil
(Antenatal):
Hamil 28-30 minggu
dilakukan USG untuk menentukan apakah :
a.
Placenta Previa
b.
Kelainan Kongenital
c.
Kehamilan Ganda
d.
Kelainan Uterus
e.
Evaluasi panggul
f.
Bila tak
ditemukan kelainan : perawatan konservatif
g.
Bila USG tak
ditemukan kelainan maka dilakukan :
a) Knee chest position
Melakukan
posisi bersujud, dengan posisi perut seakan-akan menggantung kebawah. Bila
posisi ini dilakukan dengan baik dan teratur, kemungkinan besar bayi yang
sungsang dapat kembali ke posisi yang normal. Posisi sujud bisa dilakukan
selama 15 menit setiap hari. Seminggu kemudian diperiksa ulang untuk mengetahui
berubah tidaknya letak janin. Bila letak janin tidak berubah, tindakan sujud
bisa diulang.
b) Versi luar
versi
luar adalah tindakan mengubah posisi janin dari luar tubuh ibunya. Versi luar
tak bisa dilakukan bila letak placenta ada di bawah sebab bayi tidak mungkin
bisa diputar kembali ke posisi normal. Versi luar sebaiknya dilakukan setelah
kehamilan memasuki usia 34 minggu pada primi, dan 36 minggu pada multigravida,
saat ini versi luar sudah tidak dilakukan lagi karena asuhan sayang ibu.
2.
Waktu
persalinan
1) Persalinan Sungsang Pervaginam
Ada tiga hal yang lazim dilakukan untuk persalinan
sungsang lewat vagina:
a)
Persalinan sungsang spontan:
kelahiran bayi sepenunya terjadi secara spontan tanpa tarikan ataupun
manipulasi selain menyangga bayi yang dilahirkan. Bentuk ini jarang terjadi
pada persalinan bayi sungsang yang aterm.
b)
Ekstraksi parsial/ manual aid pada persalinan sungsang :
bayi dilahirkan secara spontan sampai umbilicus, tetapi bagian tubuh lainnya
diekstrasikan.
c)
Ekstrasi otot pada persalinan letak sungsang:seluruh
tubuh bayi diekstrasi oleh dokter kebidanan
d)
Terdiri dari partus spontan (pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya)
dan manual aid (manual hilfe)
a. Cara melahirkan bahu dan lengan:
1) Lahirkan lengan belakang dulu .
2) Dengan cara memegang pergelangan kaki angkat
kaki,sehingga dada bayi kea rah bagian dalam kaki ibu,bahu belakang akan lahir.
3) Lahirkan lengan dan tangan belakang.
4) Pergelangan kaki ditarik dan tangan depan
dilahirkan.
a. Cara
Bracht
Bokong di
tangkap,tangan diletakan pada paha dan sacrum kemudian janin ditarik
keatas.Biasanya hal ini dilakukan pada janin kecil dan multipara.
Gambar 1.5 Cara Bracht
Catatan : bila pada tahap ini ternyata
terjadi hambatan pengeluaran saat tubuh janin mencapai daerah scapula inferior,
segera lakukan pertolongan dengan cara klasik atau multer (manual aid)
b. Cara klasik (deventer)
Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari
berdampingan pada os sacrum dan jari lain di lipat paha.kemudian janin ditarik
ke arah bawah,sehingga skapula berada dibawah simpisis lalu lahirkan bahu dan
lengan belakang .kemudian lengan depan.
Gambar 1.6 Melahirkan Bahu dan Lengan Cara
Deventer
c. Cara lovset
Setelah sumbu bahu janin teraba dalam ukuran
muka belakang. Tubuhnya ditarik kebawah lalu dilahirkan bahu serta lengan
belakang.lalu dikeluarkan seperti biasa.
·
Pegang bayi pada daerah sacrum dengan punggung bayi
di depan.
·
Putar
bayi setengah lingkaran sedemikian rupa sehingga siku bayi berada dimuka bayi
·
Usap/lahirkan
lengan dan tangan bayi,(melahirkan dengan paksa nuchal arms akan dapat
mencenderai lengan bayi).
`
Gambar
1.7 Cara loevset
d.
Cara Mucelle
Tarik janin
vertical kebawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan.cara melahirkan bahu
–lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka .lahirkan
bahu belakang dengan menarik kaki keatas lalu bahu –lengan belakang dikait
menyapu kepala.
e.
Cara Potter
Dikeluarkan
dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin kebawah dan menekan dengan 2
jari pada scapula.badan janin diangkat ke atas untuk melahirkan lengan dan bahu
belakang dengan menekan scapula belakang.
b.
Melahirkan kepala
a.
Maurieceum (veit smeilie)
Masukkan jari-jari dalam mulut (muka
mengarah kekiri = jari kiri, mengarah ke kanan). Letakkan anak menumpang pada
lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk. Kegunaan jari dalam mulut,
hanya untuk menambah fleksi kepala.
Gambar 1.8 Melahirkan
Kepala Cara Maurieceum
b. De snoo
Tangan kiri menadah perut
dan dada serta 2 jari diletakkan di leher (menunggang kuda). Tangan kanan
menolong menekan diatas simpisis. Perbedaannya dengan maurieceum ialah disini
tangan tidak masuk dalam vagina
c. Wigand martin – Winckel
Satu tangan (kiri) dalam
jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut rahim sedang jari tengah dan ibu jari
pada rahang bawah. Tangan lain menekan di atas simpisis atau fundus.
d. Naujoks
Satu tangan menekan leher
janin dari depan, tangan lain memegang laher pada bahu, tarik janin kebawah
dengan bantuan dorongan dari atas simpisis.
e. Cara Prague terbalik
Dilakukan pada ubun-ubun
kecil terletak sebelah belakang. Satu tangan memegang bahu janin dari belakang.
Tangan lain memegang kaki lalu menarik janin kea rah perut ibu dengan kuat.
Gambar
1.9 Prague Terbalik
f. Cara cunam piper
Pemasangan
cunam pada after coming head
Tekniknya
sama dengan pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini,
cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang.
Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan
paha belakang. Setelah suboksiput sebagai hipomokliaon berturut-turut lahir
dagu, mulut, muka, dahi dan kahirnya seluruh kepala.
Gambar
1.10 Cara Cunam Piper
5) Ekstraksi
Terdiri atas ekstraksi pada kaki dan ekstraksi
pada bokong. Karena ekstraksi
pada bokong agak sedikit sukar. Kita sedapat mungkin berusaha untuk melakukan ekstraksi pada kaki sebab
mudah dikerjakan.
Gambar 1.11 Ekstraksi
Bahu dan Lengan
Ektraksi
Frank breech.
Kadang-kadang ekstraksi
frank breech dapat dilakukan oleh traksi sedang oleh jari tangan yang
diletakkan pada tiap-tiaplipat paha dan diperlancar dengan episiotomi yang
cukup lebar. Jika traksi sedang tidak berhasil dalam persalinan sungsang dan
tindakan seksio sesarea tidak digunakan, persalinan per vaginam hanya bisa
dilakukan melalui pengubahan persentasi bokong. Tindakan ini mencakup
manipulasi intrauterine dengan persentasi frank breech menjadi persentasi
bokong kaki. Prosedur tersebut lebih mudah dikerjakan jika ketuban baru saja
pecah, karena bila ketuban sudah pecah lama, uterus sudah mengalami kontraksi
dan mencengkeram bayi dengan kuat.
c. Persalinan Pada Presentasi Kaki (footling breech delivery)
Pada kelainan presentasi ini sebaiknya
dilakukan seksio sesaria. Persalinan per vaginam hanya dilakukan jika:
·
Pesalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan
sudah lengkap
·
Bayi preterm yang kemungkinan hidupnya kecil
·
Bayi kedua pada kehamilan kembar
1)
Prognosis
a.
Bagi ibu
Kemungkinan robekan perineum lebih besar, juga karena dilakukan
tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi
mudah terkena infeksi.
b.
Bagi anak
Prognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan peredaran darah
plasenta setelah bokong lahir dan perut lahir, tali pusat terjepit antara
kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia.
d.
Hal yang harus diingat dalam memimpin partus dengan letak
sungsang harus ingat bahwa ada dua fase:
1) Fase 1: fase menuggu
Sebelum bokong lahirseluruhnya,kita hanya
makukan observasi.bila tangan tidak menjungkit ke atas (nuche arm),persalinan
akan mudah.sebaliknya jangan dilakukan ekspresi kristeller,karena hal ini akan
memudahkan terjadiny nuchae arm.
2) Fase 2: fase untuk bertindak cepat
Bila badan janin sudah lahir sampai pusat
,tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul ,maka janjin haruus lahir
dalam wakktu 8 menit untuk
mempercepat lahirnya janin dapat dilakiukan
manual aid.
2) Perabdominal (Sectio Caesarea)
Sectio Caesarea dilakukan
bila :
1. Diperkirakan sukar/ berbahaya persalinan
pervaginam (Feto Pelvic Disproportion/ Skor Zatuchni-Andros ≤ 3)
2. Tali pusat menumbung
3. Kemacetan persalinan
4. Premature/ serotinus
5. KPD/ Pre Eklampsi/ Eklampsi
1) Syarat-syarat
a) Pada primigravida dipertimbangkan untuk
partus pervaginam, dengan memperhatikan : ZA skor, partograf WHO, kompetensi penolong.
b) Pemantauan jalanan pesalinan dengan
patograf, jika melambat/distosia sebaiknya dilakukan seksio sesaria.
c) Pada multi grafida, persalinan pervagina
tegantung kompetensi penolong.
d) Persalinan diakhiri dengan seksio
saesaria.
2)
Persalinan pervaginam diperkirakan sukar/berbahaya (FPD
atau skor ZA < 3.
Skor Zachtuchni Andros
|
|||
Parameter
|
Nilai
|
||
0
|
1
|
2
|
|
Paritas
|
Primi
|
Multi
|
-
|
Pernah letak sungsang
|
Tidak
|
1 kali
|
2 kali
|
TBJ
|
> 3650 gr
|
3649-3176 gr
|
< 3176 gr
|
Usia kehamilan
|
> 39 minggu
|
38 minggu
|
< 37 minggu
|
Station
|
< -3
|
-2
|
-1 atau >
|
Permbukaan servik
|
2 cm
|
3 cm
|
4 cm
|
Keterangan :
·
Bila < 3 maka dapat dilakukan SC
·
Bila ≥ 3 maka dapat dilakukan partus percobaan
·
Bila > 5 maka dapat dilakukan partus spontan
a) Dijumpai distosia dalam pemantauan
jalannya persalinan.
b) Tali pusat menumbung pada primi atau
multigravida.
c) Riwayat persalinan terdahulu tidak baik
(riwayat obstetrik buruk, nilai sosial bayi yang tinggi.
d) Komplikasi kehamilan dan persalinan
(hipertensi dalam kehamilan, KPD).
e) Presentasi kaki
9 . Komplikasi
1.
Penyulit
yang dapat ditimbulkan oleh kehamilan letak sungsang adalah :
a.
Pada
ibu
·
Solusio
plasenta
·
Plasenta
previa
·
Prolaps
tali pusat
·
Kelainan
uterus
b.
Pada
janin
·
Berat
lahir rendah pada kehamilan preterm, pertumbuhan terhambat atau keduanya
·
Anomaly
janin
·
Kelainan
kongenital
2.
Jika
terjadi pada trimester pertama kehamilan: berisiko menimbulkan cacat bawaan
pada janin, keguguran, kelahiran prematur atau janin meninggal
3.
Jika
terjadi pada trimester kedua kehamilan, akan amat mengganggu tumbuh kembang
janin
4.
Jika
terjadi menjelang persalinan, meningkatkan risiko terjadinya komplikasi selama
kelahiran. Seperti tidak efektifnya kontraksi rahim akibat tekanan di dalam
rahim yang tidak seragam ke segala arah. Buntutnya, persalinan jadi lama atau
malah “berhenti”
Tidak ada komentar:
Posting Komentar