Jumat, 10 Mei 2013

Letak Sunsang

 
 Oleh : Sri Hardiani

LETAK SUNGSANG

1 . Pengertian Letak Sungsang
 1.   Apabila bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendah (Prawirohardjo, 2002)
2. Janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah. (Prof, Dr. Rustam Mochtar, 2003)
  3. Letak bayi sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (didaerah pintu atas panggul/simfisis). (dr. Doddy Ario K, dkk, 2001)

2 Etiologi
Menjelang kehamilan aterm, cavum  uteri telah mempersiapkan janin pada letak longitudinal dengan presentassi puncak kepala. Faktor-faktor predisposisi untuk presentasi bokong diluar usia gestasi adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, janin multiple, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat presentasi bokong, anomaly uterus dan berbagai tumor dalam panggul.
Letak janin dalam uterus bergantung pada prses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang.  Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar dari kepala, maka bokong dapat dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Factor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, dan panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus. (Wiknjosastro, 2007)

3 Macam-Macam Letak Sungsang
1.   Letak bokong murni (Fank Breech)
Letak bokong dengan kedua tungkai kaki terangkat keatas, kadang kaki sampai menyentuh telinga.
Gambar 1.1 Letak Bokong (Frank Breech)
2.   Letak bokong sempurna (complet breech)
Letak bokong dengan kedua tunkai terangkat keatas.
Gambar 1.2 Letak Bokong Kaki Sempurna
3.      Letak bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech)
Bila satu kaki diatas dan kaki yang lainnya dibawah, dalam dunia kedokteran disebut presentase bokong kaki, Tetapi, kasus letak sungsang jenis ini jarantg ditemui
Gambar1.3  Letak bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech)
4.      Letak kaki sempurna (terbawah dua kaki)
           
Gambar1.4  Letak Kaki Sempurna

4. Frekuensi
35% adalah complete breech presentation dan 25% adalah incomplete breech. 



  5.  Patofisiologi
Menurut Karno, 2000 penyebabnya ada 2, yaitu :
1.   Faktor janin
Karena ukurannya lebih kecil dibandingkan dengan ruangan rahim ibu. Akibatnya, janin bebas berputar, baik ke atas maupun ke bawah (janin prematur/ kecil, hidramnion, multipara) serta janin yang sudah mati.
2.   Faktor ibu
Karena bentuk rahim yang tidak normal, air ketuban yang terlalu banyak, adanya tumor, placenta dibawah.
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggung serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilicus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapa membahayakan, karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. Bahaya asfeksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong letak sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijimpai pada presentasi bokong.
Perlakuan pada kepala janin terjadi karena kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat daripada presentasi kepala, sehingga tidak ada waktu bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak.
Bila didapatkan disproporsi sefalo pelviks, meskipun ringan, persalinan dalam waktu sungsang sangat berbahaya. Adanya kesempitan panggul sudah harus diduga waktu pemeriksaan antenatal, khususnya pada primigravida dengan letak sungsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan lebih teliti, termasuk pemeriksaan panggul rountgenologik atau M.R.I untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kesempitan. Multiparitas dengan riwayat obstetric yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam letak sungsang akan berlangsung lancer, sebab janin yang besar dapat menyebabkan disproporsi meskipun ukuran panggul normal. (Wiknjosastro, 2007)

6 . Tanda dan gejala
1.   Keluhan umum yang sering dinyatakan oleh ibu dengan kehamilan letak sungsang adalah terasa penuh dibagian atas dan gerakan janin terasa lebih banyak dibagian bawah.
2.   Pada pemeriksaan abdomen,tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan member kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Auskultasi menunjukan DJJ lokasinya setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pada umbilikus)
3.   Pada pemeriksaan dalam, dapat diraba adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. (Wiknjosastro, 2007)

7.  Diagnosis
Diagnose letak sungsang pada umumnya tidak sulit.  Pada pemeriksaan luar atau abdomen,tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan member kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Auskultasi menunjukan DJJ lokasinya setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pada umbilikus). (Wiknjosastro, 2007)
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Pada pemeriksaan dalam, dapat diraba adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. (Wiknjosastro, 2007)
Apabila masih ada keragu-raguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi atau M.R.I. (Magnetic Resonance Imaging). (Wiknjosastro, 2007)

8.  Penatalaksanaan/ Cara Penanganan
1.   Waktu Hamil (Antenatal):
Hamil 28-30 minggu  dilakukan USG untuk menentukan apakah :
a.       Placenta Previa
b.      Kelainan Kongenital
c.       Kehamilan Ganda
d.      Kelainan Uterus
e.       Evaluasi panggul
f.       Bila tak ditemukan kelainan : perawatan konservatif
g.      Bila USG tak ditemukan kelainan  maka dilakukan :
a)      Knee chest position
Melakukan posisi bersujud, dengan posisi perut seakan-akan menggantung kebawah. Bila posisi ini dilakukan dengan baik dan teratur, kemungkinan besar bayi yang sungsang dapat kembali ke posisi yang normal. Posisi sujud bisa dilakukan selama 15 menit setiap hari. Seminggu kemudian diperiksa ulang untuk mengetahui berubah tidaknya letak janin. Bila letak janin tidak berubah, tindakan sujud bisa diulang.
b)      Versi luar
versi luar adalah tindakan mengubah posisi janin dari luar tubuh ibunya. Versi luar tak bisa dilakukan bila letak placenta ada di bawah sebab bayi tidak mungkin bisa diputar kembali ke posisi normal. Versi luar sebaiknya dilakukan setelah kehamilan memasuki usia 34 minggu pada primi, dan 36 minggu pada multigravida, saat ini versi luar sudah tidak dilakukan lagi karena asuhan sayang ibu.
2.    Waktu persalinan
1)      Persalinan Sungsang  Pervaginam
Ada tiga hal yang lazim dilakukan untuk persalinan sungsang lewat vagina:
a)      Persalinan sungsang spontan: kelahiran bayi sepenunya terjadi secara spontan tanpa tarikan ataupun manipulasi selain menyangga bayi yang dilahirkan. Bentuk ini jarang terjadi pada persalinan bayi sungsang yang aterm.
b)      Ekstraksi parsial/ manual aid pada persalinan sungsang : bayi dilahirkan secara spontan sampai umbilicus, tetapi bagian tubuh lainnya diekstrasikan.
c)      Ekstrasi otot pada persalinan letak sungsang:seluruh tubuh bayi diekstrasi oleh dokter kebidanan
d)     Terdiri dari partus spontan  (pada letak sungsang  janin dapat lahir secara spontan seluruhnya) dan manual aid (manual hilfe)
a.   Cara melahirkan bahu dan lengan:
1)      Lahirkan lengan belakang dulu .
2)      Dengan cara memegang pergelangan kaki angkat kaki,sehingga dada bayi kea rah bagian dalam kaki ibu,bahu belakang akan lahir.
3)      Lahirkan lengan dan tangan belakang.
4)      Pergelangan kaki ditarik dan tangan depan dilahirkan.
a.       Cara Bracht
Bokong di tangkap,tangan diletakan pada paha dan sacrum kemudian janin ditarik keatas.Biasanya hal ini dilakukan pada janin kecil dan multipara.
                                               
            Gambar 1.5 Cara Bracht
Catatan : bila pada tahap ini ternyata terjadi hambatan pengeluaran saat tubuh janin mencapai daerah scapula inferior, segera lakukan pertolongan dengan cara klasik atau multer (manual aid)
b.      Cara klasik (deventer)
Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os sacrum dan jari lain di lipat paha.kemudian janin ditarik ke arah bawah,sehingga skapula berada dibawah simpisis lalu lahirkan bahu dan lengan belakang .kemudian lengan depan.
                                                                                                     

Gambar 1.6 Melahirkan Bahu dan Lengan Cara Deventer

c.       Cara lovset
Setelah sumbu bahu janin teraba dalam ukuran muka belakang. Tubuhnya ditarik kebawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang.lalu dikeluarkan seperti biasa.
·         Pegang  bayi pada daerah sacrum dengan punggung bayi di depan.
·         Putar bayi setengah lingkaran sedemikian rupa sehingga siku bayi berada dimuka bayi
·         Usap/lahirkan lengan dan tangan bayi,(melahirkan dengan paksa nuchal arms akan dapat mencenderai lengan bayi).
   `                                  

Gambar 1.7 Cara loevset

d.      Cara Mucelle
Tarik janin vertical kebawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan.cara melahirkan bahu –lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka .lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki keatas lalu bahu –lengan belakang dikait menyapu kepala.
e.       Cara Potter
Dikeluarkan dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin kebawah dan menekan dengan 2 jari pada scapula.badan janin diangkat ke atas untuk melahirkan lengan dan bahu belakang dengan menekan scapula belakang.
b.   Melahirkan kepala
a.    Maurieceum (veit smeilie)
Masukkan jari-jari dalam mulut (muka mengarah kekiri = jari kiri, mengarah ke kanan). Letakkan anak menumpang pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk. Kegunaan jari dalam mulut, hanya untuk menambah fleksi kepala.

                       
Gambar 1.8 Melahirkan Kepala Cara Maurieceum
b.   De snoo
Tangan kiri menadah perut dan dada serta 2 jari diletakkan di leher (menunggang kuda). Tangan kanan menolong menekan diatas simpisis. Perbedaannya dengan maurieceum ialah disini tangan tidak masuk dalam vagina
c.    Wigand martin – Winckel
Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut rahim sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan di atas simpisis atau fundus.
d.   Naujoks
Satu tangan menekan leher janin dari depan, tangan lain memegang laher pada bahu, tarik janin kebawah dengan bantuan dorongan dari atas simpisis.
e.    Cara Prague terbalik
Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu tangan memegang bahu janin dari belakang. Tangan lain memegang kaki lalu menarik janin kea rah perut ibu dengan kuat.
                                   
Gambar 1.9 Prague Terbalik
f.    Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming  head 
Tekniknya sama dengan pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput sebagai hipomokliaon berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan kahirnya seluruh kepala.
                                                Gambar 1.10 Cara Cunam Piper
5)      Ekstraksi
Terdiri atas ekstraksi pada kaki dan ekstraksi pada bokong. Karena ekstraksi pada bokong agak sedikit sukar. Kita sedapat mungkin berusaha untuk melakukan ekstraksi pada kaki sebab mudah dikerjakan.

           
Gambar 1.11 Ekstraksi Bahu dan Lengan

Ektraksi Frank breech.
Kadang-kadang ekstraksi frank breech dapat dilakukan oleh traksi sedang oleh jari tangan yang diletakkan pada tiap-tiaplipat paha dan diperlancar dengan episiotomi yang cukup lebar. Jika traksi sedang tidak berhasil dalam persalinan sungsang dan tindakan seksio sesarea tidak digunakan, persalinan per vaginam hanya bisa dilakukan melalui pengubahan persentasi bokong. Tindakan ini mencakup manipulasi intrauterine dengan persentasi frank breech menjadi persentasi bokong kaki. Prosedur tersebut lebih mudah dikerjakan jika ketuban baru saja pecah, karena bila ketuban sudah pecah lama, uterus sudah mengalami kontraksi dan mencengkeram bayi dengan kuat.
c.    Persalinan Pada Presentasi Kaki (footling breech delivery)
Pada kelainan presentasi ini sebaiknya dilakukan seksio sesaria. Persalinan per vaginam hanya dilakukan jika:
·         Pesalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan sudah lengkap
·         Bayi preterm yang kemungkinan hidupnya kecil
·         Bayi kedua pada kehamilan kembar
1)      Prognosis
a.       Bagi ibu
Kemungkinan robekan perineum lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.
b.      Bagi anak
Prognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia.
d.   Hal yang harus diingat dalam memimpin partus dengan letak sungsang harus ingat bahwa ada dua fase: 
1)      Fase 1: fase menuggu
Sebelum bokong lahirseluruhnya,kita hanya makukan observasi.bila tangan tidak menjungkit ke atas (nuche arm),persalinan akan mudah.sebaliknya jangan dilakukan ekspresi kristeller,karena hal ini akan memudahkan terjadiny nuchae arm.
2)      Fase 2: fase untuk bertindak cepat
Bila badan janin sudah lahir sampai pusat ,tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul ,maka janjin haruus lahir dalam  wakktu 8 menit untuk mempercepat   lahirnya janin dapat dilakiukan manual aid.

2)      Perabdominal (Sectio Caesarea)
Sectio Caesarea dilakukan bila :
1.   Diperkirakan sukar/ berbahaya persalinan pervaginam (Feto Pelvic Disproportion/ Skor Zatuchni-Andros ≤ 3)
2.   Tali pusat menumbung
3.   Kemacetan persalinan
4.   Premature/ serotinus
5.   KPD/ Pre Eklampsi/ Eklampsi

1)      Syarat-syarat          
a)      Pada primigravida dipertimbangkan untuk partus pervaginam, dengan memperhatikan : ZA skor, partograf  WHO, kompetensi penolong.
b)      Pemantauan jalanan pesalinan dengan patograf, jika melambat/distosia sebaiknya dilakukan seksio sesaria.
c)      Pada multi grafida, persalinan pervagina tegantung kompetensi penolong.
d)     Persalinan diakhiri dengan seksio saesaria.
2)      Persalinan pervaginam diperkirakan sukar/berbahaya (FPD atau skor ZA <  3.
Skor Zachtuchni Andros
Parameter
Nilai
0
1
2
Paritas
Primi
Multi
-
Pernah letak sungsang
Tidak
1 kali
2 kali
TBJ
> 3650 gr
3649-3176 gr
< 3176 gr
Usia kehamilan
> 39 minggu
38 minggu
< 37 minggu
Station
< -3
-2
-1 atau >
Permbukaan servik
2 cm
3 cm
4 cm

Keterangan :
·         Bila < 3 maka dapat dilakukan SC
·         Bila ≥ 3 maka dapat dilakukan partus percobaan
·         Bila > 5 maka dapat dilakukan partus spontan
a)      Dijumpai distosia dalam pemantauan jalannya persalinan.
b)      Tali pusat menumbung pada primi atau multigravida.
c)      Riwayat persalinan terdahulu tidak baik (riwayat obstetrik buruk, nilai sosial bayi yang tinggi.
d)     Komplikasi kehamilan dan persalinan (hipertensi dalam  kehamilan, KPD).
e)      Presentasi kaki
9 Komplikasi
1.      Penyulit yang dapat ditimbulkan oleh kehamilan letak sungsang adalah :
a.       Pada  ibu
·         Solusio plasenta
·         Plasenta previa
·         Prolaps tali pusat
·         Kelainan uterus
b.      Pada  janin
·         Berat lahir rendah pada kehamilan preterm, pertumbuhan terhambat atau keduanya
·         Anomaly janin
·         Kelainan kongenital
2.      Jika terjadi pada trimester pertama kehamilan: berisiko menimbulkan cacat bawaan pada janin, keguguran, kelahiran prematur atau janin meninggal
3.      Jika terjadi pada trimester kedua kehamilan, akan amat mengganggu tumbuh kembang janin
4.      Jika terjadi menjelang persalinan, meningkatkan risiko terjadinya komplikasi selama kelahiran. Seperti tidak efektifnya kontraksi rahim akibat tekanan di dalam rahim yang tidak seragam ke segala arah. Buntutnya, persalinan jadi lama atau malah “berhenti”

Tidak ada komentar:

Posting Komentar